様式5号
(治療を受けるときなど)
 　　様式6号
(病院を替わるとき)		 様式7号(1)
(労災指定病院以外の治療など)		 　様式8号
(休業補償の請求)
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株式会社　山本製造所
函館市海岸町123-12
代表取締役　山本　市太郎
函館市新川町1-2-3
はこだて医院
横川　太郎
函館市○町○-○
　　　　元町　栄
株式会社　山本製作所
函館市海岸町123-12
製造係長
吉田　一郎
当社敷地内にある工場の通路において製品運搬作業中、床の段差に足を
引っ掛けて転倒し、右足首をひねって負傷した。