労働保険番号
氏名(フリガナ) 男 ・ 女
生年月日
(年 齢) ( 才)
入社月日 年 月 日
(勤続年月) (勤続 年 月)
住 所 〒
電話
職 種
現認者職・氏名
所定労働時間
始業 時 分 終業 時 分
負傷月日
時 刻 平成 年 月 日 時 分
事業所名
所 在 地 〒
電話番号
(事故の状況)
ケガをした場所
作業の目的
扱っていた物の形状、大きさ、重さ、材質
ケガをするに至った経過
身体のどこがどうなったか
休業見込み日数
いつ病院(医院)へ行ったか。(負傷日と初診日が違う場合はその理由)
病院(医院)の名称・所在地・電話
院外薬局の場合、その名称・所在地・電話
病院を代わった場合はその理由、
変更後の病院(医院)・薬局の名称・所在地・電話
費用の請求(7号)、休業補償請求(8号)の場合は被災者の振込先の銀行・支店・口座番号
現場及び負傷するに至った経過がわかる図
事故の原因
再発防止対策
再発防止の責任者
機械による事故の場合はそのパンフレットまたはメーカー名、機械の名称、性能、
写真等 詳しく。
報告者職・氏名
平成 年 月 日
労災事故調査票(業務災害)
労働保険番号
労働保険料を申告する申告書の番号です
氏名(フリガナ) 男 ・ 女
生年月日
(年 齢) ( 才)
入社月日 年 月 日
(勤続年月) (勤続 年 月)
住 所 〒
電話
職 種
現認者職・氏名
現場に誰もいなかったときは最初に報告を受けた上司など
所定労働時間
始業 時 分 終業 時 分
残業時間中の場合はその旨明記してください。その場合は
休業補償給付請求書の「療養のため労働できなかった期間」の初日
負傷月日 は実際にケガをした日の翌日です。
時 刻 平成 年 月 日 時 分
事業所名
所 在 地 〒
電話番号
(事故の状況)
ケガをした場所
作業の目的
扱っていた物の形状、大きさ、重さ、材質
ケガをするに至った経過
身体のどこがどうなったか
休業見込み日数
4日以上休業する場合は、労基署の安全衛生担当課
へ 速やかに「死傷病報告」を提出すること。
(1日から3日までの休業は4半期毎の死傷病報告が必要)
いつ病院(医院)へ行ったか。(負傷日と初診日が違う場合はその理由)
あまり間隔があいていると、事故とケガの間の因果関係が
疑わしくなるため、すぐ医師の診断を受けるようにしてください。
病院(医院)の名称・所在地・電話
院外薬局の場合、その名称・所在地・電話
病院を代わった場合はその理由、
変更後の病院(医院)・薬局の名称・所在地・電話
費用の請求(7号)、休業補償請求(8号)の場合は被災者の振込先の銀行・支店・口座番号
現場及び負傷するに至った経過がわかる図
事故の原因
再発防止対策
私は、前述の「死傷病報告」を書く際に最後に
①原因と
②再発防止対策
を書くようにしています。
法的には、特に書くようには指示されていませんが
事故に対する事業所の真摯な姿勢が伝わりますし、
なにより、事業所が再発防止対策を書くためにいろ
いろと考えることで事故のことに真剣に取り組む
きっかけにしたいからです。
「事故を起こした本人が悪い」ということを思いがちですが、
防止できない事故はありません !!
極端ですが、事故を起こしたくても起こせない職場環境を
作るのが、事業主の務めです。
再発防止の責任者
機械による事故の場合はそのパンフレットまたはメーカー名、機械の名称、性能、
写真等 詳しく。
報告者職・氏名
平成 年 月 日
